Travail du service d'Immuno-Rhumatologie, Fédération de Rhumatologie, Hôpital Lapeyronie, Montpellier.(extrait de: Epansion Scientifique Francaise, 1997)

Péricardite aigue (sèche)

Myélite aigue

Sclérose en plaques

Nadler JP. Multiple sclerosis and hepatitis B vaccination (letter). Clin Infect Dis 1993,17:928-9.

Syndrome de Guillain-Barré

Uvéite

Neuro-papillite

Glomérulonéphrite extra-menbraneuse

Erythème noueux

Goolsby PL. Erythema nodosum after recombinant hepatitis B vaccine. N Engl J Med1989,321:1198-9.

Rogerson RJ, Nye FJ. Hepatitis B vaccine associated with erythema nodosum and polyarthritis. Br Med J 1990,301:345.

Castresana-Isla C, Herrera-Martinez G, Vega-Molina J. Erythema nodosum and Takayasu's arteritis after immunization with plasma derived hepatitis B vaccine. J Rheumatol1993,20:1417-8.

Artérite de Takayasu

Cryoglobulinémie (vascularite cutanée)

Lichen plan

Thrombopénie

Syndrome de fatigue chronique

Syndrome de Parsonage et Turner

Monsieur R.. j. 50 ans, sans antécédent médico-chirurgical particulier, voyage beaucoup pour raisons professionnelles. Il est régulièrement suivi en médecine du travail et subit les vaccinations suivantes: vaccin contre l'hépatite B (antigène protéique recombinant HBS, Engérix B(c), Smith Kline Beecham) le 9 février 95, vaccin contre l'hépatite A (souche HM 17,5, Havrix(c), Smith Kline Beecham) deuxième rappel à un an le 24 juillet 95 et vaccin pneumococcique polyvalent (Pneumo 23(c), Mérieux MSD) le 29 aût 95 (rappel à 5 ans).

La première semaine de septembre, il présente une polyarthrite inflammatoire, avec gonflement articulaire et fébricule. Il est soulagé par la prise d'indométacine jusqu'en janvier 1996. En février, les arthralgies s'aggravent, le patient est fébrile, (39.C) dyspnéique et souffre d'un syndrome de Raynaud. Un cardiologue fait le diagnostic d'épanchement péricardique de moyenne abondance et d'épanchement pleural gauche et le traite par aspirine (3g par jour) sans amélioration.

Le patient est hospitalisé début mars 96 pour fièvre à 39.C, polyarthralgies avec gonflement des métacarpo-phalangiennes des deux mains, hygroma inflammatoire du coude droit, douleurs des poignets, syndrome de Raynaud et précordialgies avec impossibilité de décubitus. Le reste de l'examen somatique est normal, les aires ganglionnaires sont libres. L'échocardiographie confirme un épanchement péricardique sans signe de tamponade, la radiographie du thorax révèle un petit épanchement pleural gauche, la trame parenchymateuse pulmonaire est normale. Les clichés radiographiques des articulations douloureuses sont normaux. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien est normal, il n'y a pas d'adénopathie profonde ni de splénomégalie.

Le bilan biologique à l'entrée montre un syndrome inflammatoire majeur avec une vitesse de sédimentation à 75mm à la première heure, une CRP à 288 mg/litre(N<10), l'hyperleucocytose à 10600 éléments par mm3 avec formule blanche normale. les divers prélèvements bactériologiques restent tous stériles (hémocultures, uroculture, liquide de ponction de l'hygroma du coude droit). les examens immunologiques révèlent la présence de facteur rhumatoïde faiblement positive à 16 unités par ml (n<10) les fractions du complément sont normales , on note la présence d'un anti-coagulant circulant. la recherche de cryoglobuline, d'anticorps anti-cardiolipine, anti-phospholipides et le test de coombs sont négatifs. les anticorps antinucléaires, anti-dna et anti-stratum corneum sont négatifs. les sérologies de l'hépatite c, hiv, campylobacter, chlamydia, mycoplasme, shigella, salmonella, yersinia sont négatives. le groupage hla détecte les antigènes dr1 et dr4, l'antigène b27 est absent.

Sur le plan thérapeutique, au bout de 48 heures et après avoir éliminé tout problème septique, le patient reçoit 3 bolus de 500 mg de solumédrol relayés par une corticothérapie per os de 1 mg/kg/jour de prednisone (80mg). Dès le premier bolus, le patient devient totalement asymptomatique. L'échocardiographie et la radiographie thoracique se normalisent au troisième jour. Huit jours plus tard, le contrôle biologique montre une VS à la première heure et la disparition du facteur rhumatoïde. Une décroissance progressive de la corticothérapie est débutée. Le patient est suivi régulièrement, il reste asymptomatique en septembre sous 2,5 mg de prednisone par jour, les examens biologiques sont normaux, la guérison persiste un mois après l'arrêt du traitement.

Tableau 2

Monsieur BE...24ans, étidiant et voyageur, sans antécédent médico-chirurgical, est vacciné le 12 mars 1996 pour la première fois par Havrix(c). Le mois précédent, le 7/02/1996, il avait reçu deux inoculations par le vaccin polyosidique capsulaire Vi contre la fièvre typhoïde (Typhim Perteus vaccins Vi(c)), et par le vaccin contre la méningite cérébrospinale à méningocoques des groupes A et C (Méningocoque A+ C(c),Mérieux MSD).

Le 7 avril, soit un peu plus de trois semaines après le dernier vaccin, il présente des rachialgies inflammatoires, des talalgies et une oligo-arthrite inflammatoire des métacarpophalangiennes et des chevilles avec synovite. Il est vu en consultation une semaine plus tard. Les symptômes articulaires persistent, il n'y a pas d'altération de l'état général, pas de fièvre ni de signe extra-articulaire. Les radiographies des articulations douloureuses, du rachis et des sacro-iliaques sont normales. Sur le plan biologique: VS à 1mm à la première heure, CRP à 55 mg/l(norme inférieure à 10), hémogramme normal, fractions du complément élevées. La recherche de cryoglobulinémie était négative. Facteur rhumatoïde, anticorps antinucléaires et antistratum cornéum sont indétectables. Les sérologies de Salmonella, yersinia, Campylobacter, Shigella, Chlamydia et mycoplasme sont négatives. Le typage HLA détecte les antigènes DR1 et DRw13, l'antigène B27 est absent.

Les symptômes articulaires régressent totalement dès la prise de kétoprofène à la posologie de 300 mg par jour. Début mai, le patient reste asymptomatique mais un essai d'arrêt des anti-inflammatoires s'est traduit par une reprise des arthralgies (VS à 34 mm à la première heure, CRP à 27 mg/l).

Manifestations articulaires après vaccination contre l'hépatite B

Nous rapportons deux cas d'arthrite vaccinale.

Nous ne pouvons exclure une coïncidence, mais le rapprochement avec les observations de la littérature incite à considérer ces manifestations comme des effets secondaires de la vaccination.

Le vaccin contre l'hépatite A ainsi que les vaccins contre le pneumocoque et le méningocoque sont constitués de souches virales ou bactériennes inactivées. A ce jour, il n'a jamais été décrit d'effet secondaire majeur, et en tous cas aucun cas d'arthrite n'a été signalé après ce type de vaccination. Certes, un manque de recul est évident pour le vaccin contre l'hépatite A qui n'est disponible que depuis 1994 en France. Par contre, dans la littérature, on retrouve plusieurs cas d'arthralgies ou d'arthrites déclarées au décours d'inoculations vaccinales contre le tétanos, la rubéole, la variole, la grippe, l'hépatite B et également après BCG-thérapie pour cancer de la vessie (Réf: 1, 20-22). Ces effets secondaires restent rares compte tenu de la fréquence des vaccinations sur le plan mondial.La première génération de vaccin contre l'hépatite B était constituée d'antigènes de surface du virus purifiè provenant de plasmas humains. Depuis une dizaine d'années, l'on dispose de vaccins issus de la technologie de l'ADN recombinant.

Divers effets indésirables mineurs ou majeurs ont été décrits, notamment plusieurs manifestations extra-rhumatologiques, aussi bien avec les premiers vaccins qu'avec les vaccins recombinant (Réf: 2-18) du tableau 1.

Ces complications, en particulier neurologiques, surviennent dans des délais variables, entre 1 et 29 semaines après la première, deuxième ou troisième inoculation du vaccin. Une étude de pharmacovigilance de l'Institut Pasteur, en 1991, relevait, sur 1495 sujets vaccinés, 295 effets secondaires dont deux sérieux: une glomérulonéphrite extra-menbraneuse et une neuropathie périphérique bilatérale (Réf: 10) .

Le vaccin contre l'hépatite B a également été plusieurs fois incriminé dans le déclenchement de syndromes rhumatologiques (tableau 3). A ce jour (mi-1996), dans la littérature, on dénombre une vingtaine de cas bien documentés de rhumatismes inflammatoires: arthrites réactionnelles (8 cas), syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter complet (1 cas), polyarthrite rhumtoïde (7 cas). Toutes ces manifestations rhumatologiques surviennent dans des délais variables, entre 1 et 28 jours après l'inoculation vaccinale et d'ailleurs, le plus souvent, au décours du premier vaccin. Certains même (observation 3 et 6) ont signalé une aggravation des symptômes après la deuxième inoculation (Réf: 23,24).

Quelques cas de connectivites sont également rapportés, certaines ont pu être classées: lupus érythémateux disséminé (Réf: 30) ou périartérite noueuse (Réf: 31). Cathebras (Réf: 32) décrit l'apparition chez un homme de 44 ans, deux semaines après une troisième inoculation de vaccin recombinant contre l'hépatite B, d'un tableau associant polyarthrite inflammatoire, hypercalcémie, ostéopénie et lésions ostéolytiques , il n'y avait pas de facteur rhumatoïde, on notait la présence d'anticorps anti-noyau au 1/160éme, l'absence de complexex immuns circulants, un terrain génétique HLA B8 DR3.

Le patient s'est amélioré en deux mois après traitement anti-ostèoclastique par clodronate et prednisone. Ce cas témoigne d'un emballement du système immunitaire avec production exagérée de cytokines pro-inflammatoires et accélérant le remodelage osseux.

Le deuxième cas, décrit par Allen, signale la survenue chez un homme de 35 ans, deux jours après une première inoculation de vaccin recombinant contre l'hépatite B, d'un syndrome associant polyarthralgies, vascularite purpurique digitale, rash maculaire, syndrome de Raynaud et infiltrat pulmonaire. Il n'y avait pas de stigmate d'auto-immunité, la symptomatologie s'est amendée après corticothérapie (Réf: 33).

Ces manifestations à expression systémique sont assez proches de notre première observation qui associe un tableau de polyarthrite, de syndrome de Raynaud et de polysérite, après vaccination contre l'hépatite A et le pneumoccoque.

Les hypothèses physiopathogéniques sont nombreuses (Réf: 20). La possibilité de développer une maladie à complexes immuns (CI) a été suggérée notamment lors d'uvéites post-vaccinales (Réf: 8). Cependant, dans la majorité des cas de rhumatismes inflammatoires décrits, la détection de CI, lorsqu'elle a été faite, était négative. On relève une susceptibilité et une réponse différente après vaccination, en fonction du terrain génétique (Réf: 34). Biasia étudié in-vitro la réponse au test de stimulation lymphocytaire par vaccin Engerix B(c) et par l'antigène Hbs recombinant pur: pour les deux antigènes, la réponse proliférative des lymphocytes du patient, qui a développé une arthrite réactionnelle après vaccin (observation numéro 7), est nettement plus forte que celle des lymphocytes d'un sujet contrôle (Réf: 26). La polyarthrite rhumatoïde ainsi que les spondylarthropathies sont d'origine multifactorielle et les agents infectieux ont souvent été incriminés dans leurs déclenchement. On peut donc faire l'hypothèse qu'une vaccination, qui mime une infection, pourrait jouer le même rôle, surtout sur un terrain génétique prédisposé. Nos patients ont, tous les deux, subit deux ou trois stimulations antigéniques vaccinales en moins de cinq semaines et les deux ont un terrain génétique favorable à la survenue d'une PR.

On peut faire un parallélisme entre ces syndromes articulaires post-vaccinaux et les arthrites dites réactionnelles. Des fragments de virus n'ont jamais été recherchés au cours des arthrites post-vaccinales, et pourraient être en cause après un vaccin vivant (rubéole) ou préparé à partir de souches entières purifiées, ce qui est le cas pour le vaccin actuel contre l'hépatite A. Cependant ce mécanisme ne peut être retenu pour les vaccins recombinants (hépatite B).

En pratique deux problèmes se posent: le premier est de savoir si les arthralgies ou les arthrites déclenchées après vaccination constituent une entité à part ou si elles s'intègrent dans un véritable rhumatisme inflammatoire, type PR ou SPA, qui va évoluer et nécessiter un traitement adapté. Le deuxième problème est celui de la conduite à tenir vaccinale chez un patient déja porteur d'un rhumatisme inflammatoire. Il n'est pas question ici de remettre en doute l'intérêt et l'efficacité des vaccins dans la population générale. Cependant l'expérience de ces différents cas rapportés suggère d'éviter les vaccinations en période de poussée inflammatoire et d'éviter de nouveaux rappels si des effets indésirables sévères se sont déjà manifestés après une première inoculation.

Le caractère arthritogènique du vaccin contre l'hépatite B ne paraît pas fortuit, un regard attentif mérite d'être posé en ce qui concerne le vaccin contre l'hépatite A.

Références de 21 à 34